NU disjuncției (RPE)

Un părinte îmi arată un plan de tratament primit în altă parte. Copilul are nouă ani, arcada superioară îngustă, o mușcătură încrucișată pe o parte. Recomandarea: disjuncție rapidă — un aparat fixat pe cerul gurii, cu un șurub care se activează zilnic, până când sutura dintre cele două jumătăți ale maxilarului se desface.

Întrebarea părintelui este întotdeauna aceeași: chiar trebuie?

Răspunsul meu, de cele mai multe ori, este nu — sau nu așa.

Ce face, de fapt, disjuncția

Maxilarul superior nu este un singur os. Sunt două jumătăți unite pe linia mediană printr-o sutură care, în copilărie, nu este încă osificată complet.

Disjuncția rapidă folosește forțe mari — de ordinul kilogramelor, nu al gramelor — pentru a depăși rezistența acelei suturi și a o deschide. Cele două jumătăți se depărtează. Apare, temporar, un spațiu vizibil între incisivii centrali. Osul nou umple ulterior spațiul din sutură.

Este eficient. Funcționează. Nimeni nu contestă că lărgește arcada.

Întrebarea mea nu este dacă funcționează. Este dacă avem nevoie de atâta forță ca să obținem rezultatul de care are nevoie copilul.

De ce cred că este, de obicei, prea mult

Aici trebuie să vă spun ce cred despre os, pentru că de acolo vine totul.

Osul alveolar — cel care ține dinții — nu este un tunel fix. Este un țesut care își reface permanent arhitectura în funcție de forțele pe care le primește. La forțe mici și continue, osul se remodelează în jurul dinților care se deplasează. Dintele nu alunecă printr-o anvelopă fixă; dintele și osul se mișcă împreună.

Dacă asta este adevărat — și literatura de la Wolff până la Melsen spune că este — atunci o bună parte din lărgirea transversală de care are nevoie un copil se poate obține prin remodelare alveolară, la un cost biologic mult mai mic decât deschiderea forțată a unei suturi.

Adăugați și celălalt factor: la copil, arcada este îngustă de obicei pentru că limba nu stă sus. Un copil care respiră pe gură își coboară limba, iar presiunea care ar fi trebuit să modeleze palatul din interior dispare. Obrajii continuă să apese din exterior. Rezultatul este arcada îngustă pe care o vedem.

Dacă îngustarea a fost produsă de o forță absentă, prima întrebare rezonabilă este dacă se poate readuce forța — nu cât de tare trebuie împins osul.

Ce fac în locul disjuncției

De obicei, o combinație de lucruri mai lente și mai blânde:

• Verific de ce nu respiră pe nas. Vegetații, alergie, obstrucție ORL. Dacă nasul este blocat mecanic, orice altceva este construit pe nisip. Colaborez cu medicul ORL înainte, nu după.
• Reeducarea funcțională. Postura limbii, înghițitul, închiderea buzelor. Aici se produce, în timp, forța care lărgește arcada din interior — cea care ar fi trebuit să fie acolo de la început.
• Expansiune lentă, cu forțe mici, susținută continuu. Aceeași direcție ca disjuncția, dar la un nivel de forță la care osul se adaptează în loc să fie forțat.
• Aparate fixe cu forțe reduse, unde este cazul. Sistemele care livrează forțe mici continuu recrutează exact biologia descrisă mai sus.

Este mai lent. Cere implicarea copilului și a părintelui. Nu produce spectacolul spațiului dintre incisivi, care impresionează.

Dar produce o arcadă lărgită de o limbă care a învățat să stea acolo — iar aceea este o lărgire care are motive să rămână.

Când disjuncția este răspunsul potrivit

Aici trebuie să fiu corect, pentru că titlul acestei pagini este mai categoric decât realitatea clinică.

Nu spun că disjuncția nu este niciodată necesară. Spun că este folosită mult mai des decât o cere biologia. Există situații reale în care rămâne opțiunea corectă:

• deficiențe transversale scheletale severe, unde diferența este de ordinul mai multor milimetri și nu poate fi acoperită prin remodelare alveolară;
• despicături de buză și palat și alte situații cu anatomie modificată chirurgical;
• cazuri în care mușcătura încrucișată este net scheletală, nu dentară, și confirmată ca atare;
• pacienți la care fereastra de creștere se închide și nu mai există timp pentru varianta lentă;
• situații în care expansiunea lentă a fost încercată corect și nu a fost suficientă.

Un medic care nu folosește niciodată disjuncția este la fel de dogmatic ca unul care o folosește la toată lumea. Diferența pe care o cer este ca decizia să fie luată după ce s-a pus întrebarea dacă biologia poate face treaba singură — nu înainte.

Ce puteți întreba, ca părinte

Dacă vi s-a recomandat disjuncție pentru copilul dumneavoastră, sunt câteva întrebări rezonabile:

• Îngustarea este scheletală sau dentară? Cum s-a stabilit?
• Copilul respiră pe nas? S-a verificat asta înainte de a se decide tratamentul?
• Câți milimetri lipsesc, concret?
• S-a luat în calcul o variantă cu forțe mici? De ce a fost exclusă?
• Ce se întâmplă dacă mai așteptăm șase luni și lucrăm întâi funcția?

Nu sunt întrebări ostile. Sunt întrebările pe care le pune un părinte informat — iar un medic care lucrează transparent va avea răspunsuri la ele.