Respirație și ortodonție

De fiecare dată când trageți aer în piept, faceți o alegere de care probabil nu sunteți conștienți: nas sau gură. Pagina aceasta explică de ce alegerea contează mult dincolo de nas — pentru somn, pentru felul în care crește fața unui copil, pentru apneea obstructivă în somn — și de ce cred că orice tratament ortodontic ar trebui să înceapă cu respirația pe nas.

De ce orice tratament ortodontic ar trebui să înceapă cu respirația pe nas

Aș spune că oricine ne-a făcut oameni — Mama Natură, Dumnezeu, Allah, Buddha sau oricine credeți dumneavoastră — a avut un plan. Nu am descoperit încă părți ale corpului care să nu aibă rost, iar nasul nu face excepție. Parcurgând literatura pe această temă, de la „Shut Your Mouth and Save Your Life" a lui George Catlin (1875) până la „Jaws" de Sandra Kahn, nu pot scăpa de sentimentul că noi, cei din ortodonție, trebuie să ridicăm ștacheta în această privință.

Care sunt diferențele dintre respirația pe nas și respirația pe gură?

Respirația pe nas	Respirația pe gură
aer mai cald, mai curat, umidificat	aer rece, uscat, nefiltrat
somn mai bun	sforăit, apnee în somn, insomnie
schimb de gaze cu 18% mai eficient	flux de oxigen redus către creier
de 6 ori mai mult oxid nitric (dispoziție, imunitate și altele)	deshidratare
dezvoltare orofacială corectă	dezvoltare orofacială deficitară
favorizează relaxarea	alergii cronice, răceli frecvente

Videoclipul de mai sus arată cum limba alunecă jos și spre spate în apneea obstructivă în somn. În ortodonție tratăm și acest efect, atunci când tratăm pacienții cu mandibula poziționată spre spate.

În ortodonție avem o mulțime de opțiuni clinice pentru a corecta acest dezechilibru facial, dar foarte puține dintre ele iau în calcul respirația și riscul de apnee al pacientului de-a lungul întregii vieți. Extracțiile dentare și distalizarea sunt cele două alegeri majore cu cele mai mari șanse să crească acest risc. Mai jos pe această pagină intru mai adânc în această legătură — de la geometria căilor aeriene la decizia ortodontică.

„Dar eu respir pe gură — nu am cum să respir pe nas…"

Aș spune că se poate, datorită unei experiențe personale pe care o împărtășesc aici.

Timp de peste 20 de ani am respirat noaptea pe gură, iar de fiecare dată când am vorbit cu medici specialiști mi-au spus că nu e destul de grav pentru operație și că ar trebui să încerc picături nazale seara. Știind că nimic nu e gratis și că medicația — mai ales pe termen lung — are efecte adverse, nu am urmat niciodată tratamentul. Mă împăcasem cu situația mea.

În iarna lui 2020 m-am trezit într-o dimineață și am realizat că nu aveam gura uscată — respirasem pe nas toată noaptea. Mi-am dat seama și că asta se întâmpla de ceva vreme și că a rămas la fel de atunci, cu excepția perioadelor de răceală sau de reacții alergice. M-am bucurat enorm, dar m-am și întrebat: ce se schimbase? Cum se face că, după 20 de ani de respirație orală în timpul nopții, devenisem un respirator nazal? Mi-a luat ceva timp, dar în vara lui 2021 am înțeles în sfârșit ce se întâmplase: a venit COVID-19. Nu, nu boala în sine — întoarcerea la muncă după lockdown, în mai 2020.

Știam două lucruri: saliva era mediul cunoscut de transmitere a virusului, iar respirația pe gură avea șanse mai mari să aducă boala decât respirația pe nas. Voiam să reduc riscul de a-mi îmbolnăvi familia? Atunci trebuia să „închid gura pentru a le salva lor viața".

În spatele unei măști FFP3, lucrând cu salivă, am ținut instinctiv gura închisă șase ore pe zi. A fost greu — uneori aveam senzația că mă înec, alteori că alunec într-un somn nefiresc — dar frica e un motivator puternic.

Cum pot corecta asta?

Dacă simțiți că acest lucru poate fi important pentru dumneavoastră sau pentru copilul dumneavoastră, puteți încerca varianta grea, ca în povestea mea — sau una mai ușor de gestionat, cu un protocol pe care l-am publicat pe X aici. Iar dacă preferați să discutăm, respirația face parte din felul în care evaluez fiecare pacient la prima consultație.

OSA — apneea obstructivă în somn

Un pacient de patruzeci și cinci de ani ajunge la clinica de somn. Sforăie, se trezește obosit, partenerul l-a auzit oprindu-se din respirat. Polisomnografia confirmă apnee obstructivă. Primește un aparat CPAP.

Nimeni nu îl întreabă ce tratament ortodontic a făcut la treisprezece ani.

Iar dacă l-ar întreba și ar afla că i s-au extras patru premolari, tot nu ar face legătura — pentru că medicul de somn nu are motive să o facă, iar ortodontul care a luat decizia nu mai este de mult în dosarul pacientului.

Aceasta este tema care mă preocupă cel mai mult din tot ce fac.

Geometria, pe scurt

Cerul gurii este, în același timp, podeaua cavității nazale. Un singur perete, două camere.

Forma arcadei superioare decide forma boltei palatine. Bolta palatină este limita de sus a spațiului în care stă limba. Iar limba este cea mai voluminoasă structură din calea aerului.

Când arcada superioară este îngustă, bolta este înaltă și strâmtă, limba are mai puțin loc lateral — și masa ei este împinsă în spate, exact în zona prin care trece coloana de aer.

Când arcada este mai largă, palatul este mai jos și mai lat, limba are loc în lateral, iar aerul are pe unde trece.

Noaptea, când tonusul muscular scade, diferența dintre cele două situații devine decisivă.

Ce arată studiile

Nu este doar raționament geometric. Literatura confirmă corelația, în populații și cu metode diferite.

Studii publicate în ultimii ani au arătat că lățimea posterioară a maxilarului se corelează semnificativ cu volumul total al căii aeriene și cu aria minimă de secțiune, și invers cu indicele de desaturare a oxigenului la pacienții cu apnee severă. Comparațiile între pacienți cu apnee și grupuri de control au găsit distanțe intermolare mai mici la pacienții cu apnee. Un studiu mai vechi, publicat în European Journal of Orthodontics, a găsit discrepanțe transversale posterioare la jumătate din grupul cu apnee, față de aproximativ una din douăzeci de persoane din grupul de control.

Rezultatele converg. Arcade mai largi și mai bine formate — dimensiuni mai bune ale căii aeriene și apnee mai puțin severă. Arcade înguste și înalte — invers.

Mecanismul nu este contestat. Ce nu s-a integrat suficient este consecința pentru planificarea tratamentului ortodontic.

Decizia ortodontică este o decizie despre respirație

Deciziile care contează sunt cele care afectează dimensiunea transversală a maxilarului.

Extracția a patru premolari cu retracție maximă este cea mai consecventă dintre ele: retrage frontalii, îngustează arcada, reduce spațiul transversal disponibil pentru limbă. Distalizarea fără expansiune compensatorie produce un efect asemănător. Iar cazurile finalizate fără a corecta o deficiență transversală prezentă de la început pur și simplu o lasă acolo — cu aceleași implicații.

Cazul se termină la timp. Măsurătorile la debondare intră în limitele acceptate. Pacientul pleacă mulțumit, cu dinți drepți.

Costul se plătește treizeci de ani mai târziu.

Vreau să fiu corect: nu spun că orice extracție ortodontică produce apnee în somn. Apneea are mai multe cauze — greutate, tonus muscular, anatomie ORL, factori genetici, vârstă. Arhitectura este una dintre ele, nu singura.

Spun altceva, mai îngust și, cred, mai greu de contrazis: că arhitectura este singura dintre cauze pe care ortodontul o influențează direct — și că influența aceasta se exercită într-un moment în care nimeni nu se gândește la ea.

Principiul deciziei sub incertitudine

Ortodontul care tratează un copil de treisprezece ani nu are cum să știe ce polisomnografie va avea acel om la patruzeci și cinci.

Decizia se ia sub incertitudine. Iar când decizia este ireversibilă, principiul pe care îl aplic este simplu: alege varianta care păstrează flexibilitatea viitoare.

Extracția nu este reversibilă. Maxilarul îngustat rezultat nu se lărgește singur după ce osul s-a remodelat în jurul noilor poziții. Pacientul care ajunge la patruzeci și cinci de ani cu apnee nu își poate primi înapoi maxilarul de la treisprezece.

Ce se poate face totuși

Pentru pacienții deja aflați în situația aceasta, lucrez cu câteva instrumente.

• Dispozitivele de avansare mandibulară. Mențin mandibula ușor înainte în timpul somnului, ceea ce trage limba din calea aerului. Funcționează bine la formele ușoare și moderate și sunt, pentru mulți pacienți, mai ușor de tolerat decât CPAP.
• Reeducarea musculară. Tonusul limbii și tiparul respirator nocturn se pot antrena. Nu rezolvă singure o obstrucție severă, dar contribuie — și nu au efecte adverse.
• Protocolul de redeschidere și implant. Pentru pacientul tratat cu extracții cu ani în urmă, care revine cu apnee și cu semnătura dentară a cazului original: redeschid ortodontic spațiile de extracție, readucând dentiția către dimensiunile de dinainte, în măsura în care osul permite; se plasează implanturi în locurile extracțiilor, în colaborare cu medicul restaurator; iar apoi pacientul lucrează postura limbii, pentru că spațiul redeschis trebuie ocupat.

Despre ultimul trebuie spus deschis ce este: un protocol de recuperare pentru o problemă care nu ar fi trebuit creată. Durează doi-trei ani, costă mult, presupune chirurgie implantară și muncă susținută din partea pacientului.

Pacienții mă întreabă adesea dacă merită, comparativ cu un CPAP. Răspunsul onest este că depinde de om. CPAP funcționează când este tolerat — și mulți pacienți nu îl tolerează. Protocolul de redeschidere restaurează condiția anatomică în loc să gestioneze simptomul. Pentru cine nu tolerează CPAP și are resursele necesare, este răspunsul potrivit. Pentru cine îl tolerează bine, CPAP este răspunsul potrivit.

Ideea nu este că protocolul este universal corect. Ideea este că tratamentul inițial nu ar fi trebuit să producă situația.

Semnele care merită verificate

• sforăit constant, cu sau fără pauze observate de partener;
• somn neodihnitor, trezire obosită, gură uscată dimineața;
• somnolență în timpul zilei, adormire la volan sau la birou;
• dureri de cap matinale;
• treziri repetate noaptea, uneori cu senzație de sufocare;
• tensiune arterială greu de controlat.

Diagnosticul de apnee se pune prin polisomnografie, nu în cabinetul de ortodonție. Ce pot face eu este să văd dacă există o componentă de arhitectură — și, dacă există, ce se mai poate schimba.